Concernant l’élève

NOM : .............................................................. Prénoms : ..........................................................

Date de naissance :.............................................. Lieu de naissance :..............................................

Nationalité : ........................................................ Sexe : Masculin Féminin

Etablissement fréquenté en 2008/2009 : ................................................................................

Adresse :........................................................................................................................................

Code postal :...................................................... Ville :.................................................................

Classe fréquentée :..............................................

Etablissement fréquenté en 2009/2010 : ................................................................................

Adresse :........................................................................................................................................

Code postal :...................................................... Ville :.................................................................

Classe fréquentée :..............................................

Concernant le responsable

Adresse complète du responsable : ...............................................................................

......................................................................................................................................................

Code postal :...................................................... Ville :.................................................................

Représentant légal : Père Mère Autre (à préciser) :.....................................

N° de téléphone du responsable

Domicile :............................................................ Bureau : ............................................................

Portable :............................................................

Profession :.........................................................

Concernant l’inscription

Classe souhaitée pour l’année 2010/2011 : ..

2^ème choix éventuel :.............................................

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La pré-inscription ouvre droit à :

- Réception automatique d’un dossier d’inscription dés le mois de février

- Proposition d’une date d’entretien en priorité dès réception des résultats scolaires du 2^ème trimestre

- Invitation à la journée portes ouvertes Samedi 20 mars 20010